MZIK Makassar · Formulir Jamaah

Form Pendaftaran WA Suluk Rutin

10–20 Desember 2026 · Mohon isi data dengan teliti.

Lengkapi informasi berikut untuk membantu pengurus mendata jamaah yang hendak suluk.

* wajib diisi

01 Data diri

NIK KTP (16 digit)Data identitas pribadi. Isi dengan teliti.

Nama lengkap *

Nama bapak

Jenis kelamin

Laki-laki Perempuan

Tanggal lahir

Status pernikahan

No. HP

No. HP kontak darurat

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Asal BKMZ (wilayah BKMZ)

Asal Majelis Zikir

Vaksin Covid terakhir

Riwayat penyakit bawaan

Bersedia tidak merokok saat suluk?

Bersedia Tidak bersedia

Masuk suluk ke berapa

Jumlah hari suluk

Tanggal terakhir suluk

Tempat terakhir suluk

Tanggal masuk tarekat

Kaji

Tempat dituakan (PTT/DTK)

Tanggal dituakan (PTT/DTK)

Petugas fungsional

Tidak PTJ PTK

Tanggal diangkat (PTJ)

Tempat diangkat (PTJ)

Tanggal diangkat (PTK)

Tempat diangkat (PTK)

Saya menyetujui data ini dikirim untuk keperluan pendataan jamaah suluk dan dapat dilihat pengurus MZ yang berwenang. *

Data pendaftaran akan disimpan di Firebase agar dapat dikelola pengurus. Isi hanya data yang diperlukan.

Isian siap diperiksa.